中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會老齡健康服務(wù)與標(biāo)準(zhǔn)化分會
《中國老年保健醫(yī)學(xué)》雜志編輯委員會 北京小湯山康復(fù)醫(yī)院
社區(qū)心肺康復(fù)概述
一、背景
心肺疾病是一系列涉及循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的疾病，主要包括心臟疾病及肺疾病。
迄今為止，藥物、手術(shù)、支架、呼吸機(jī)等治療手段仍不能完全有效改善心肺疾病患者的心肺功能減退和生活質(zhì)量下降。
隨著心臟康復(fù)和肺康復(fù)的理論與技術(shù)不斷發(fā)展，心肺康復(fù)成為改善心肺疾病患者心肺功能， 提高活動能力和生活質(zhì)量的重要手段。
由于循環(huán)和呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)和生理作用的聯(lián)系， 單獨進(jìn)行心臟康復(fù)或肺康復(fù)往往達(dá)不到最佳效果，因此應(yīng)積極倡導(dǎo)心肺康復(fù)一體化的理念。
當(dāng)代心肺康復(fù)是通過全面、規(guī)范的評定， 采取綜合醫(yī)療干預(yù)手段，包括藥物、運(yùn)動、營養(yǎng)、教育、心理等手段，提高患者循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能，改善患者生活質(zhì)量，回歸家庭社會生活［1］。
由于心肺疾病患者數(shù)量巨大，大型醫(yī)院難以解決所有患者的康復(fù)問題，大部分患者需要更加便捷、經(jīng)濟(jì)的康復(fù)方式，社區(qū)心肺康復(fù)成為必然趨勢。
社區(qū)心肺康復(fù)的終極目標(biāo)是讓心血管病、慢性肺疾病患者學(xué)會自我管理健康和慢性病。
二、社區(qū)心肺康復(fù)建設(shè)目的及意義
①社區(qū)心肺康復(fù)是常見心肺疾病綜合管理的重要治療措施之一，是完善心肺疾病預(yù)防、治療和康復(fù)治療鏈的基礎(chǔ);
②大力發(fā)展社區(qū)心肺康復(fù)是落實分級診療制度的重要內(nèi)容，對完善三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)具有重要意義;
③社區(qū)心肺康復(fù)適宜技術(shù)可作為“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”的內(nèi)容在社區(qū)醫(yī)院廣泛推廣。
社區(qū)心肺康復(fù)讓心肺疾病二級預(yù)防落地于二級或三級醫(yī)院支持下的社區(qū)醫(yī)院，讓心血管病、慢性肺疾病患者學(xué)會自我健康管理，是心肺疾病社區(qū)防冶的理想模式。
社會心肺康復(fù)的實施條件
社區(qū)心肺康復(fù)的設(shè)置不同于其他機(jī)構(gòu)性康復(fù)，它是為心肺疾病患者提供長期運(yùn)動康復(fù)的主要方法。
簡單的社區(qū)恢復(fù)期康復(fù)可與康復(fù)中心復(fù)雜、昂貴的短期干預(yù)相媲美，從而使社區(qū)康復(fù)變得越來越重要。
一、場地與設(shè)備
1、場地:
社區(qū)心肺康復(fù)側(cè)重于早期患者的教護(hù)治療以及Ⅲ期患者的長期治療。
任何情況下，場地設(shè)施應(yīng)該有其固有的位置，讓工作人員和患者能夠便利的使用，以提高醫(yī)療人員的工作效率和患者適應(yīng)度。
①外部環(huán)境周圍道路開闊，便于轉(zhuǎn)移。
②內(nèi)部環(huán)境場地可大可小，因地制宜，參照《康復(fù)中心建設(shè)基本標(biāo)準(zhǔn)》中“設(shè)備設(shè)施第九條、第十條”實施。
同時要有輪椅放置區(qū)域，便于患者停放而不影響通道通行;
健康宣教也必不可少，應(yīng)有足夠場地方便進(jìn)行;
有條件的社區(qū)應(yīng)增加家居改造設(shè)計展示區(qū)域，便于患者家居康復(fù)。
2、設(shè)備包括四個必備部分:
①評估設(shè)備：
包括運(yùn)動負(fù)荷心電圖儀或運(yùn)動心肺儀、握力計、體重計、測量尺、秒表及評估量表( 如日常生活功能量表、心理測量量表及營養(yǎng)膳食結(jié)構(gòu)表等) ;
②監(jiān)護(hù)設(shè)備：
指遙測運(yùn)動心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，要求有一定抗運(yùn)動干擾能力;
③運(yùn)動訓(xùn)練設(shè)備：
包括有氧訓(xùn)練設(shè)備( 如固定踏車、跑步機(jī)等) 和阻抗訓(xùn)練設(shè)備( 如上肢力量訓(xùn)練器、下肢力量訓(xùn)練器、核心肌群力量訓(xùn)練器等) ，若場地有限可用彈力帶或彈力管代替阻抗訓(xùn)練設(shè)備;
④常規(guī)急救設(shè)備：
包括除顫儀或配備常規(guī)急救藥物的搶救車( 包含腎上腺素、硝酸甘油、多巴胺、阿托品等) 、供氧設(shè)施、心電圖機(jī)及注射和靜脈輸液設(shè)施等。
其他如健康教育宣傳相關(guān)的健康教育書籍、幻燈片， 模擬器材如圖譜、圖片等。
二、人員要求
建立工作隊伍。
心肺康復(fù)治療是以呼吸和心血管醫(yī)生為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊治療模式，強(qiáng)調(diào)整體和全程治療理念，涵括預(yù)防和治療兩個醫(yī)學(xué)目的，是心肺疾病穩(wěn)定期患者最佳的治療策略。
心肺康復(fù)人員的構(gòu)成包括有：
康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)護(hù)士、心肺康復(fù)治療師 /運(yùn)動治療師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、藥劑師、志愿者或社會工作者以及患者家屬等。
三、急救措施
應(yīng)針對康復(fù)的每個階段制定書面正規(guī)的應(yīng)急計劃及流程圖，建立一種快速有效的交流方法，以便應(yīng)急小組能夠迅速行動，因為復(fù)蘇成功率與急救開始的時間密切相關(guān)。
應(yīng)急計劃需要包括詳細(xì)的運(yùn)行說明，所需工作人員以及每位工作人員特殊任務(wù)的說明。
這里包括直接參與指導(dǎo)復(fù)蘇工作的工作人員以及其他負(fù)責(zé)人員，例如處理該地區(qū)其他患者，協(xié)調(diào)其與該地應(yīng)急醫(yī)療小組工作，以便在患者穩(wěn)定后送往醫(yī)院。
四、建設(shè)模式與案例
1、醫(yī)院 － 社區(qū) － 家庭心肺康復(fù)模式:
目前康復(fù)醫(yī)學(xué)更重視患者的整體康復(fù)與長期康復(fù)。
這就依賴于三級醫(yī)院康復(fù)科、專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)及社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)三級網(wǎng)絡(luò)的密切合作。
其中社區(qū)康復(fù)因其數(shù)量大、分布廣、經(jīng)濟(jì)、有效、便捷的特點越來越突顯其優(yōu)越性，尤其利于長期康復(fù)，也符合國際發(fā)展趨勢。
患者轉(zhuǎn)入社區(qū)或者回歸家庭后進(jìn)行為期 3 個月以上的心肺康復(fù)干預(yù)，將患者住院資料與社區(qū)醫(yī)生、心肺康復(fù)治療師、護(hù)理人員進(jìn)行交接，將患者的健康管理檔案轉(zhuǎn)入對接社區(qū)醫(yī)院，形成醫(yī)院 － 社區(qū) － 家庭心肺康復(fù)管理模式。
緩解期的慢性肺疾病患者和冠心病心臟康復(fù)患者多以社區(qū)康復(fù)為主，疾病的發(fā)生和進(jìn)展與其肺康復(fù)行為密切相關(guān)。
強(qiáng)化緩解期肺疾病患者和冠心病心臟康復(fù)患者的康復(fù)訓(xùn)練對預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)和促進(jìn)康復(fù)具有重要意義。
2、患者管理模式應(yīng)采用 COPD 康復(fù)管理:
由于醫(yī)療資源的分布不均及患者認(rèn)知程度有限，慢性肺疾病患者在出院后多以自我護(hù)理為主。
系統(tǒng)的社區(qū)、家庭肺康復(fù)干預(yù)仍相對欠缺，不利于患者的康復(fù)。
由此，北京市某區(qū)醫(yī)院進(jìn)行了醫(yī)院 －社區(qū) － 家庭肺康復(fù)管理模式的研究，進(jìn)行社區(qū)心肺康復(fù)干預(yù)，主要安排為上門隨訪、微信平臺的全程指導(dǎo)及社區(qū)醫(yī)院隨訪。
具體措施包括:
①上門隨訪:
在患者出院后的2天內(nèi)由綜合醫(yī)院主管護(hù)師與社區(qū)心肺康復(fù)醫(yī)生、康復(fù)護(hù)士共同完成，針對患者在居家肺康復(fù)中存在的問題進(jìn)行指導(dǎo)，如吸氧機(jī)使用及維護(hù)等內(nèi)容。
②基于微信平臺的全程指導(dǎo):
由心肺康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)士等進(jìn)行包括運(yùn)動功能鍛煉、氧氣機(jī)的維護(hù)、氣道吸入藥物的使用示范指導(dǎo)，通過視頻定期播放演示不同的肺康復(fù)項目，要求患者全程參與并掌握相關(guān)技能，并通過微信平臺與患者進(jìn)行實時互動，及時解決患者在康復(fù)鍛煉中存在的問題。
③社區(qū)醫(yī)院隨訪:
患者出院后社區(qū)醫(yī)院要進(jìn)行定期隨訪評估，由社區(qū)心肺康復(fù)醫(yī)生、心肺康復(fù)治療師與康復(fù)護(hù)理人員評估患者生理功能狀態(tài)， 按照《COPD 康復(fù)管理手冊》相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行檢查，并及時作出調(diào)整。
需對患者的照護(hù)者進(jìn)行同步健康宣教，如患者病情惡化需及時轉(zhuǎn)移至上級醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范治療。
社區(qū)心肺康復(fù)流程
一、患者評估
選擇患者后進(jìn)行評估及分層，綜合患者既往史、本次發(fā)病情況、冠心病情況、冠心病的危險因素、平常的生活方式、運(yùn)動習(xí)慣以及運(yùn)動負(fù)荷試驗、動作評估、HOLTEＲ 及常規(guī)輔助檢查，制定運(yùn)動處方。
同時需要結(jié)合: 糾正不良生活方式、日常生活指導(dǎo)、恢復(fù)工作的指導(dǎo)以及包括太極拳等其他傳統(tǒng)康復(fù)方法。
二、社區(qū)心肺康復(fù)流程圖
社區(qū)康復(fù)評定
一、體力活動危險分層
美國心臟康復(fù)和二級預(yù)防項目指南在運(yùn)動事件危險分層中指出，所有入選運(yùn)動康復(fù)的心臟病患者都應(yīng)根據(jù)運(yùn)動中發(fā)生心臟事件的可能危險進(jìn)行分層( 參考冠心病患者危險分層表) 。
二、評定方式選擇策略
1、常規(guī)評估
患者在入選社區(qū)醫(yī)院心肺康復(fù)前，需進(jìn)行以下常規(guī)評估:
①一般檢測與評估收集病史及功能評估，包括靜態(tài)心肺功能、一般性檢查、生活質(zhì)量及精神心理評估、藥物飲食評估等。
②有氧運(yùn)動能力評估包括極量、次極量和癥狀限制性運(yùn)動試驗等。
③骨骼肌力量評估。
④其他包括柔韌性評估、協(xié)調(diào)性評估、平衡能力評估等。
2、運(yùn)動前常規(guī)檢測
每次運(yùn)動前常規(guī)檢測如下內(nèi)容， 但不僅限于此:
①患者上次就診后疾病史;
②心率和節(jié)律;
③當(dāng)有指征時的心電圖;
④血壓;
⑤體重;
⑥用藥順應(yīng)性。
3、社區(qū)心肺功能評定特點
①緩和機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn): 即擅長呼吸、循環(huán)系統(tǒng)為主和配置心肺專業(yè)專職醫(yī)生的條件。
②地域聯(lián)合: 在同地域不同級別醫(yī)院間形成醫(yī)聯(lián)體，統(tǒng)一各機(jī)構(gòu)評估標(biāo)準(zhǔn)和口徑，使評估結(jié)果具有流動性和共識性。
③收集資料并上傳，為總結(jié)長期預(yù)后效果收集循證證據(jù)。鼓勵社區(qū)醫(yī)院將患者心肺功能評估指標(biāo)上傳入庫， 并注意收集佩戴電子儀器后、重度心衰、肺動脈高壓、長期透析、患有慢性多種疾病的老齡患者資料。
④高便利性: 可有晨、夜、假日計劃等。
⑤個體化: 適合個別病態(tài)的運(yùn)動處方和生活指導(dǎo)，給予患者細(xì)心、高品質(zhì)的私人指導(dǎo)。
4、心肺康復(fù)評定相關(guān)量表:
如主觀用力程度計分表、肺通氣功能表。
5、6分鐘步行試驗:
(1) 適應(yīng)癥:
心力衰竭和肺動脈高壓患者治療前后比較;
心力衰竭和心血管病患者功能狀態(tài)評價;
心力衰竭和肺動脈高壓患者心血管事件發(fā)生和死亡風(fēng)險的預(yù)測。
(2) 禁忌癥:
①絕對禁忌癥: 近 1 個月出現(xiàn)過不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死。
②相對禁忌癥: 靜息心率 ＞ 120bpm， 收縮壓 ＞ 180mmHg，舒張壓 ＞ 100mmHg。
③測試過程中，下列情況應(yīng)終止測試:
胸痛; 難以忍受的呼吸困難; 下肢痙攣; 步履蹣跚; 虛汗; 面色蒼白; 患者無法耐受。
(3) 心肺功能評價等級:
①1 級: ＜ 300m；
②2 級: 300 ～ 374. 9m；
③3 級: 375 ～ 449. 5m；
④4 級: ＞ 450m。
6、心電圖負(fù)荷試驗:
(1) 適應(yīng)癥:
有應(yīng)用需求，同時病情穩(wěn)定，無明顯步態(tài)和骨關(guān)節(jié)異常，無感染及活動性疾病，精神正常以及主觀上愿意接受檢查，并能主動配合者均為適用人群。
如果有下肢關(guān)節(jié)或肌肉異常，可采用上肢運(yùn)動來進(jìn)行試驗。
(2) 禁忌癥:
病情不穩(wěn)定屬于禁忌癥。臨床上穩(wěn)定與不穩(wěn)定是相對的，其判定取決于醫(yī)師和技師的經(jīng)驗和水平，以及實驗室設(shè)備和設(shè)施條件。
(3) 常用試驗方案:
①活動平板試驗:
Bruce 方案應(yīng)用最廣泛， 以增加速度和坡度來增加運(yùn)動強(qiáng)度;
Naughton 方案運(yùn)動起始負(fù)荷低，每級負(fù)荷增量均為安靜代謝量的 1 倍;
Balke 方案為增加坡度，速度固定;
STEEP 方案為不同時的增加速度和坡度。
② 踏車試驗:
運(yùn)動負(fù)荷男性從300kg?m /min 起始，每 3 分鐘增加 300kg? m /min; 女性從200kg?m /min 起始，每 3 分鐘增加 200kg?m /min。
③手搖車試驗:
用于下肢功能障礙者，運(yùn)動起始負(fù)荷 150 ～ 200kg?m /min，每級符合增量 100 ～ 150kg? m /min，時間 3 ～ 6 分鐘。
④等長收縮試驗:
握力試驗以最大收縮力的30% ～ 50%作為運(yùn)動強(qiáng)度，持續(xù)收縮2 ～ 3分鐘。
定滑輪重量試驗通過滑輪將重力引向受試者的手或腿，受試者進(jìn)行抗阻屈肘或伸膝， 并始終保持關(guān)節(jié)角度不變。
受試的重力可從 2. 5kg 開始，每級持續(xù) 2 ～ 3 分鐘，負(fù)荷增加 2. 5kg，直至受試者不能繼續(xù)保持關(guān)節(jié)角度為止。
7、心肺運(yùn)動試驗:
心肺運(yùn)動試驗是綜合評價人體呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)生理，以及骨骼肌系統(tǒng)對同一運(yùn)動應(yīng)激的整體反應(yīng)；
是測定人體在休息、運(yùn)動及運(yùn)動結(jié)束時恢復(fù)期的每次呼吸的氧攝取量 (VO2) 、二氧化碳排出量(VCO2)和通氣量( VE) ，以及心率、血壓、心電圖；
是結(jié)合患者運(yùn)動時出現(xiàn)的癥狀，全面客觀把握患者的運(yùn)動反應(yīng)、心肺功能儲備和功能受損程度的檢測方法。
心肺運(yùn)動試驗是一項較為復(fù)雜的評估手段，詳細(xì)內(nèi)容請閱讀相關(guān)書籍。
8、Borg 評分: 對自我理解的用力程度進(jìn)行計分。
(1) 一般檢測與評估：
①病史：
基本信息、確定的疾病診斷、病史及典型癥狀心功能NYHA 分級、心絞痛 CCS 分級；
目前服用的藥物及劑量；
呼吸、骨骼肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；
營養(yǎng)狀態(tài)；
心血管危險因素評估；
運(yùn)動史及工作史；
依從性；
社交及心理問題；
其他需要關(guān)注的問題。
②功能評估：
靜態(tài)心臟功能評估( 心電圖、超聲心動圖) ；
靜態(tài)的肺功能評估；
一般性檢查: 測量身高、體重、腰圍和臀圍、血壓、心率以及血生化檢查；
生活質(zhì)量評估；
精神心理評估；
藥物及飲食的評估；
個體化的其他相關(guān)評估，包括吸煙、酗酒、睡眠情況。
(2) 有氧運(yùn)動能力評估：
有氧運(yùn)動能力的檢測方法多樣， 各醫(yī)療單位應(yīng)根據(jù)相應(yīng)條件決定檢測方法。
在心電運(yùn)動試驗和心肺運(yùn)動試驗中，運(yùn)動方案主要有 2 種：遞增功率運(yùn)動和恒功率運(yùn)動。
遞增功率運(yùn)動常是每隔 1 分鐘或幾分鐘增加一次等量負(fù)荷，直到受試者不能耐受而終止運(yùn)動。
恒功率運(yùn)動是在某一功率下運(yùn)動， 如在 50%或 75% VO2 max 的功率下運(yùn)動 5 ～ 8 分鐘，以便達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。
以下為常用有氧運(yùn)動能力評估方法：
6 分鐘步行試驗、心電運(yùn)動試驗、心肺運(yùn)動試驗、遞增負(fù)荷步行試驗。
(3) 其他相關(guān)評估( 見運(yùn)動相關(guān)功能評估) 。
9、肺功能評定：
(1) 小氣道功能評價：
①最大呼氣流量－容積曲線以肺活量的 V75% 、V50% 、V25% 時的流量為定量指標(biāo)，是最常用的方法，表現(xiàn)在 V75% 正常，用力肺活量正常，最大通氣量正常，而 V50% 、V25% 下降; 高肺容積曲線基本正常，低肺容積曲線出現(xiàn)凹陷性表現(xiàn)；
②閉合容量；
③等流量容積；
④ 最 大 呼 氣 中 期 流 速；
⑤ 動 態(tài) 順 應(yīng) 性；
⑥ 阻 力 測 定。
(2) 阻塞性通氣功能障礙：
指氣道阻塞或狹窄而引起的氣體流量下降。
FEV1 是診斷中重度氣流受限的良好指標(biāo)， 吸入支氣管擴(kuò)張劑后 FEV1 ＜ 80% 預(yù)計值，且 FEV1 /FVC% ＜ 70% 為確診不可逆氣流受限的金標(biāo)準(zhǔn)。
(3) 限制性肺功能障礙：
典型肺功能體征為深吸氣量下降，導(dǎo)致 VC 與 TLC 下降， 流量相對增高，ＲV 與 FＲC減少，MVV下降。
(4) 彌散功能障礙：
①單次呼吸法優(yōu)點為易操作、重復(fù)性好， 精確性為中等， 測定時需屏氣 10 秒。
②恒定狀態(tài)法。
③重復(fù)呼吸法。
10、運(yùn)動相關(guān)功能評定：
(1) 關(guān)節(jié)活動度：
有多種具體測定方法，也有多種測量工具，如量角器、電子角度測量計、皮尺等，必要時可通過 X 線片或攝像機(jī)拍攝進(jìn)行測量分析。
皮尺一般用于特殊部位的測量，如脊柱活動度、手指活動度等。
臨床最常用量角器測量。
(2) 肌力：
肌力測定一般通過徒手肌力評定法( MMT) ，可隨時簡單施行。
等速運(yùn)動裝置 ( Cybex等) 或 dynanometer 等器械可更加精確地測定肌力，適合觀察肌力的時間動態(tài)變化。
(3) 肌張力：
①病史；
②望診觀察有無異常姿態(tài)、運(yùn)動模式等；
③觸診觸摸肌肉硬度判斷肌張力；
④反射有無腱反射亢進(jìn)；
⑤被動運(yùn)動通過檢查者的手來感覺肌肉抵抗是最常用的檢查方法；
⑥擺動檢查以一個關(guān)節(jié)為中心，快速擺動遠(yuǎn)端肢體，觀察其擺動幅度大小；
⑦其他: 伸展性檢查、姿勢性肌張力檢查、生物力學(xué)評定方法、電生理評定方法。
(4) 柔韌：
坐椅前伸試驗，坐位前伸試驗， 抓背試驗， 改良轉(zhuǎn)體試驗，臀部屈曲試驗。
(5) 平衡：
通常采用的平衡能力評估包括主、客觀兩方面。
主觀評定以觀察和量表為主，客觀評定主要指使用平衡測試儀評定。
常用平衡能力評估：單腿直立平衡試驗，功能性前伸試驗，起身行走試驗。
11、膈肌功能評定：
目前由于設(shè)備條件、專業(yè)技術(shù)測定要求、經(jīng)費(fèi)、時間等方面的限制，大部分呼吸肌功能測定技術(shù)還主要用于試驗研究，未獲廣泛應(yīng)用。
(1) 呼吸肌力量測定：
除頸部肌肉外，其余呼吸肌的力量目前無法直接測定，故人們可以通過測定呼吸系統(tǒng)的壓力變化來間接知曉呼吸肌肉的力量。
①跨膈壓與最大跨膈壓：
膈肌疲勞時跨膈壓( Pdi) 和最大跨膈壓均明顯下降，多見于重度慢性阻塞性肺疾病、神經(jīng)肌肉疾患及膈神經(jīng)麻痹患者。
②外源性刺激誘發(fā)的壓力：
目前常用方法是電刺激或磁電刺激頸部膈神經(jīng)誘發(fā)膈肌收縮而測定疲勞時跨膈壓。
(2) 呼吸肌耐力測定：
對呼吸肌而言， 耐力比力量更重要。根據(jù)負(fù)荷的大小及膈肌耐受該負(fù)荷而不出現(xiàn)收縮力下降的時間， 可以對膈肌的耐力作出判斷。
(3) 呼吸肌疲勞的測定：
①測定方法：
最大等長收縮壓力或力量( Pdimax，MIP) 下降；
無法達(dá)到預(yù)設(shè)的吸氣壓力或下降；
膈神經(jīng)電刺激誘發(fā)的 pdi 下降；
電刺激胸鎖乳突肌的力量下降；
經(jīng)呼吸肌休息療法后肌力明顯改善。
②反映或預(yù)示疲勞的測定方法：
肌電圖的頻譜改變；
吸氣肌肉松弛率下降或松弛時間常數(shù)增大；
TTdi 或 TTI 超過疲勞閾值；
體檢發(fā)現(xiàn)呼吸淺快，輔助呼吸肌動用，呼吸不同步或反常呼吸。
③肌電圖( EMG) ：
膈肌 EMG 可通過食管電極、體表電極或經(jīng)皮穿刺電極測定。
④呼吸肌松弛速率：
呼吸肌最大松弛率( MＲＲ) 是指肌肉收縮后松弛時相的肌力或壓力下降最大速度。
因此 MＲＲ 的測量有利于早期發(fā)現(xiàn)肌肉疲勞。
但 MＲＲ 的正常范圍大，需要動態(tài)測量才有臨床意義，且 MＲＲ 易受到受試者主觀努力程度的影響。
12、心理睡眠評定：
(1) 心理評定：
①自評量表：
抑郁自評量表( SDS) 、焦慮自評量表 ( SAS) 由 W. K Zungf 于 1965 及1971 編制。
不僅可以幫助判斷是否存在抑郁、焦慮癥狀，還可以判定抑郁程度的輕重，是目前我國醫(yī)護(hù)人員使用得最多的評估情緒的量表。
綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表 ( HADS) 由 Zigmond AS 與 Snaith ＲP 于 1983 年創(chuàng)制，多用于綜合醫(yī)院患者中焦慮、抑郁情緒的篩查。
國外臨床非精神科使用此種量表較多，本量表條目少但針對性好，費(fèi)時少，5 分鐘左右，具有簡便有效特點，推薦用于患者心理篩查及干預(yù)效果評價。
Beck 抑郁問卷( BDI) 由 Aaron T. Beck 于 1967 年編制，之后進(jìn)行過修改，適用于可能有抑郁傾向的個體，主要用于了解 患者是否存在抑郁傾向以及抑郁程度，其測評時間為 5 ～ 10 分鐘。
② 他評量表：
漢密爾頓焦慮量表( HAMA)，能較好地反映焦慮癥狀的嚴(yán)重程度。
HAMD 量表是臨床上評定抑郁狀態(tài)時應(yīng)用最為普遍的量表。
以上兩個量表均由經(jīng)過訓(xùn)練的 2 名評定員進(jìn)行聯(lián)合檢查，一般采用交談和觀察的方法，待檢查結(jié)束后，2 名評定員獨立評分。
每個量表需用 10 ～ 15 分鐘完成。
(2) 睡眠評定：
① 主觀評定工具：
睡眠日記：
以每天 24 小時為單元，記錄每小時的活動和睡眠情況，連續(xù)記錄時間 2 周( 至少 1 周) 。
量表評估：
常用的量表包括匹茲堡睡眠量表( PSQI) 、失眠嚴(yán)重程度量表( ISI) 、Epworth 思睡量表( ESS) 等。
② 客觀評定工具：
多導(dǎo)睡眠圖( PSG) 是評價睡眠相關(guān)呼吸障礙的金標(biāo)準(zhǔn)。
PSG 適用于睡眠相關(guān)呼吸疾患( SＲBD) 的常規(guī)診斷( 標(biāo)準(zhǔn))，通過 PSG 分析夜間呼吸、心率、血氧變化，也有助于心肺疾病的臨床診斷和康復(fù)。
多次睡眠潛伏期試驗( MSLT) 可用于客觀評定患者日間覺醒程度和嗜睡傾向( 指南) 。
體動記錄儀( actigraphy) 可用來評估晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠 － 覺醒障礙( 指南) 。
13、營養(yǎng)狀態(tài)評定:
心肺康復(fù)是一種包括營養(yǎng)教育在內(nèi)的多學(xué)科干預(yù)措施，適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)在心肺系統(tǒng)健康結(jié)局和降低心肺系統(tǒng)疾病的發(fā)病率和死亡率方面起著重要作用。
營養(yǎng)狀態(tài)評價作為營養(yǎng)管理的首要步驟，選取適合的營養(yǎng)評價手段，準(zhǔn)確評價患者營養(yǎng)狀態(tài)尤為重要。
良好營養(yǎng)習(xí)慣的養(yǎng)成是一個長期過程，合理的營養(yǎng)管理是心肺康復(fù)的重要組成部分。
營養(yǎng)評定內(nèi)容包括人體測量指標(biāo)和實驗室生化指標(biāo)，人體學(xué)測量指標(biāo)包括身高、體重、BMI 指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍和腓腸肌圍，實驗室生化指標(biāo)包括血紅蛋白、總蛋白、白蛋白和前白蛋白。
此外營養(yǎng)評價量表內(nèi)容越來越多的應(yīng)用于臨床，針對不同人群制定的營養(yǎng)評價量表的內(nèi)容全面， 操作簡易，涉及患者的生活習(xí)慣、活動能力、疾病和用藥、精神情況、膳食情況等。
如微型營養(yǎng)評價法(MNA)，主觀整體評價(SGA) 、老年人營養(yǎng)量表(NUFFE) 等。
社區(qū)心肺康復(fù)治療技術(shù)
一、社區(qū)心肺康復(fù)運(yùn)動處方
1、社區(qū)運(yùn)動處方特點：
①目的性強(qiáng)應(yīng)該具有明確的長期目標(biāo)和短期目標(biāo)，在制定和實施過程中圍繞運(yùn)動處方的目的進(jìn)行。
②計劃性強(qiáng)運(yùn)動的安排應(yīng)該有較強(qiáng)的計劃性，實施運(yùn)動處方過程中患者容易堅持。
③科學(xué)性強(qiáng)運(yùn)動處方的制定和實施過程是嚴(yán)格按照康復(fù)治療、臨床醫(yī)學(xué)、運(yùn)動學(xué)等學(xué)科的要求進(jìn)行的，具有較強(qiáng)的科學(xué)性。根據(jù)運(yùn)動處方進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，旨在較短的時間內(nèi)取得較明顯的康復(fù)治療效果。
④針對性強(qiáng)運(yùn)動處方根據(jù)每位患者的具體情況制定和實施，為了達(dá)到較好的康復(fù)治療效果，應(yīng)該具有很強(qiáng)的針對性。
⑤普及面廣運(yùn)動處方簡明易懂，易被大眾所接受， 收效快， 是廣大社區(qū)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的理想方法。
2、處方制定原則：
運(yùn)動處方的制定應(yīng)以因人而異、實用有效、安全可行為原則，制定與人體生理學(xué)、運(yùn)動學(xué)、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)相適應(yīng)的個體化運(yùn)動處方。
①實事求是：
根據(jù)患者的具體情況制定運(yùn)動處方，以患者的體力作為制定運(yùn)動處方的依據(jù)， 合理安排運(yùn)動強(qiáng)度和運(yùn)動量。
②循序漸進(jìn)：
根據(jù)患者的不同情況制定個體化、適應(yīng)性的運(yùn)動處方，采用長期目標(biāo)和短期目標(biāo)相結(jié)合，逐步使機(jī)體得到適應(yīng)，保證在安全有效地范圍內(nèi)進(jìn)行活動。
③區(qū)別對待：
在制定運(yùn)動處方時，應(yīng)考慮不同患者人群的不同特點，個人的情況不同運(yùn)動處方也不會完全相同。
3、運(yùn)動類型：
慢性呼吸障礙患者常伴有行動困難、氧耗量增加、氧攝取不足，易引起呼吸困難，呼吸肌的肌力、耐力下降，要想提高患者的運(yùn)動能力，減輕呼吸困難，就要從提高患者的肌力和耐力入手。
①肌力訓(xùn)練：
如彈力帶、啞鈴操等可增強(qiáng)上肢的肌力，呼吸阻抗訓(xùn)練可增強(qiáng)呼吸肌的肌力。
②耐力訓(xùn)練：
耐力主要涉及大肌群運(yùn)動，如步行、慢跑、游泳等。
目前在肺康復(fù)訓(xùn)練中也多采用能夠增強(qiáng)肌肉耐力的訓(xùn)練方式。
4、代謝當(dāng)量：
代謝當(dāng)量( METs) 是能量代謝的一種方式，健康 成 年 人 坐 位 安 靜 狀 態(tài) 消 耗 3. 5mlO2 /( kg ? min ) 即1METs。
在不同年齡可通過心率或所完成動作時患者能量消耗程度換算得到 METs 值，從而指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活動作訓(xùn)練、家務(wù)活動、康復(fù)訓(xùn)練等。
一般患者運(yùn)動能力至少應(yīng)達(dá)到5METs，才能滿足日常活動需要。
確定和選擇運(yùn)動 METs 在1. 6 ～ 3. 9 之間的運(yùn)動為小強(qiáng)度運(yùn)動，4. 0 ～ 5. 9 的運(yùn)動為中等強(qiáng)度運(yùn)動，6. 0 ～ 7. 9 的運(yùn)動為大強(qiáng)度運(yùn)動。
5、靶心率：
靶心率 = ( 最大心率 － 靜息心率) × 靶強(qiáng)度% + 靜息心率。
其中，220 － 年齡 = 最大心率， 最大心率 － 靜態(tài)心率 = 貯備心率。
為了安全和簡便起見， 中老年或慢性病患者人群，靶心率大致控制在( 170 － 年齡) ～ ( 180 － 年齡) 。
確定靶心率還應(yīng)根據(jù)患者的具體情況靈活運(yùn)用， 對于不同時期的環(huán)境、季節(jié)、健康狀態(tài)、心情等對選擇運(yùn)動量會有一定的影響。
例如悶熱氣候、暴曬環(huán)境、感冒、患其他急性病期間或心情不穩(wěn)定等狀態(tài)下，運(yùn)動強(qiáng)度和運(yùn)動時間均要相應(yīng)降低，心率指標(biāo)亦相應(yīng)降低，以保證安全。
相反，隨著有氧運(yùn)動能力的提高，靶心率就可以根據(jù)患者的具體功能狀況適當(dāng)提高。
6、無氧閾值：
無氧閾值( AT) 是人體在工作強(qiáng)度遞增時，由有氧代謝供能開始轉(zhuǎn)換成無氧代謝供能的臨界點， 即尚未發(fā)生乳酸性酸中毒時的最高VO2 ，正常應(yīng)大于 VO2 max 的40% 以上。
超過無氧閾值后，如繼續(xù)運(yùn)動則只有通過無氧代謝提供能量。VO2 和無氧閾值可以識別疾病的嚴(yán)重程度， 預(yù)測最大心排血量，客觀評價患者的功能容量，以標(biāo)志心功能損害程度。
同時 VO2 max 受心血儲備功能及肌肉利用氧能力的影響，代表循環(huán)系統(tǒng)輸送氧的能力，而運(yùn)動耐力較多取決于肌肉線粒體用氧能力，與無氧閾值關(guān)系較密切。
7、運(yùn)動強(qiáng)度：
運(yùn)動強(qiáng)度是指單位時間內(nèi)的運(yùn)動量。
運(yùn)動強(qiáng)度是運(yùn)動處方中的關(guān)鍵因素，是處方定量化與科學(xué)性的核心問題，它直接關(guān)系到運(yùn)動療效和安全。
(1) 初始強(qiáng)度的確定：
低危患者初始強(qiáng)度可選擇最大運(yùn)動強(qiáng)度的 60% ～ 80% ，高危患者初始強(qiáng)度選擇 40% ～ 50% 。
臨床實際中常采用目標(biāo)強(qiáng)度所對應(yīng)的心率、功率或代謝當(dāng)量來實施，其中心率是最常用和方便的評估運(yùn)動強(qiáng)度的變量， 在心血管病患者服用 β-受體阻滯劑或合并房顫時，心率不能作為反映運(yùn)動強(qiáng)度的可靠指標(biāo)，需要采用功率或代謝當(dāng)量來反映強(qiáng)度，從而可以避免誤差，保障運(yùn)動治療的安全性和有效性。
在 AT 無法準(zhǔn)確判斷時，應(yīng)采用峰值攝氧量法、攝氧量儲備法及代謝當(dāng)量法。
此外，不論采用何種方法制定運(yùn)動強(qiáng)度，必須多種方法聯(lián)合運(yùn)用，包括心率儲備法、主觀勞累程度分級法等，特別強(qiáng)調(diào)必須注重患者的主觀感覺。
(2) 確定運(yùn)動強(qiáng)度的方法：
①年齡減算法，即運(yùn)動適宜心率 = 180 或 170 － 年齡。
②心率百分比，即使心率達(dá)到患者最高心率的 70% ～ 80% 的強(qiáng)度作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的方法， 運(yùn)動強(qiáng)度適宜心率 = ( 220 － 年齡) ×( 70 ～ 80) % 。
③庫珀( cooper) 提出了使用于不同年齡結(jié)構(gòu)康復(fù)訓(xùn)練時的最佳心率， 即最佳心率 = ( 最大心率 － 安靜時心率) × 70% + 安靜時心率。
④卡沃南法計算運(yùn)動時心率，運(yùn)動時心率 = ( 按年齡預(yù)計的最大心率 － 安靜時心率) × 60% +安靜時心率。
⑤卡爾森運(yùn)動強(qiáng)度心率測定法，持續(xù)耐力訓(xùn)練適宜心率 = ( 最高心率 － 運(yùn)動前安靜心率) /2 + 運(yùn)動前安靜心率。
⑥主觀勞累程度分級法，多采用 6 ～ 20 分的 Borg 評分表，根據(jù)患者感覺的勞累程度打分，通常建議患者在 12 ～ 16分范圍內(nèi)運(yùn)動。
8、注意事項：
①有針對性地提出運(yùn)動禁忌證。
如心臟患者運(yùn)動的禁忌癥有: 病情不穩(wěn)定的心力衰竭和嚴(yán)重的心功有障礙；急性心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重的心率失常; 不穩(wěn)定型、劇增型心絞痛，心肌梗死后不穩(wěn)定期；嚴(yán)重的高血壓；不穩(wěn)定的血管栓塞性疾病等。
②立即停止運(yùn)動的指征。
如心臟患者在運(yùn)動中出現(xiàn)以下指征時應(yīng)停止運(yùn)動：運(yùn)動時上身不適，運(yùn)動中無力、頭暈、氣短，運(yùn)動中或運(yùn)動后關(guān)節(jié)疼痛或背痛等。
③對運(yùn)動量的監(jiān)控提出具體的要求，以保證運(yùn)動處方的有效和安全。
④明確運(yùn)動療法與其他臨床治療的配合，如糖尿病患者的運(yùn)動療法須與藥物治療、飲食治療相結(jié)合，以獲得最佳的治療效果。
⑤力量練習(xí)不應(yīng)引起明顯疼痛。
⑥力量練習(xí)前、后應(yīng)做充分的準(zhǔn)備活動及放松整理活動。
⑦注意肌肉等長收縮引起的血壓升高反應(yīng)及閉氣用力時心血管的負(fù)荷增加。有輕度高血壓、冠心病或其他心血管系統(tǒng)疾病的患者， 應(yīng)慎做力量練習(xí)；較嚴(yán)重者忌做力量練習(xí)。
二、物理治療
1、運(yùn)動耐力訓(xùn)練：
運(yùn)動已被證實能夠增加心肺運(yùn)動耐量、改善心血管功能、心血管危險因素和冠狀動脈疾病預(yù)后，因此被廣泛建議作為冠心病患者的康復(fù)項目。
運(yùn)動處方由醫(yī)師、治療師等給患者按年齡、性別、心肺功能狀態(tài)等采用處方形式制定的系統(tǒng)化、個性化運(yùn)動方案。
主要包括以下 4 個方面：
①運(yùn)動方式：
主要分為有氧運(yùn)動和抗阻運(yùn)動兩種類型。
對于冠心病患者，推薦的有氧運(yùn)動形式有步行、慢跑、騎自行車或健身車、游泳、有氧運(yùn)動操及太極拳等。
抗阻運(yùn)動初期首選彈力帶和小量攜重的運(yùn)動形式，符合漸增后可以采取啞鈴或杠鈴等運(yùn)動器械輔助。
②運(yùn)動強(qiáng)度：強(qiáng)度的確定可以根據(jù)實際情況采取無氧閾法、心率儲備法、靶心率法或 ＲPE 分級法等不同的方法進(jìn)行確定。
通常冠心病患者的有氧運(yùn)動強(qiáng)度取峰值攝氧量的 40% ～ 80% 之間，低危患者可從最大運(yùn)動能力的 55% ～ 70% 開始，而中高危患者建議從最大運(yùn)動能力的50% 以下逐漸增加。
抗阻運(yùn)動中常使用 ＲEP11 ～ 13 作為主觀指導(dǎo)( 輕松 ～ 有點累) ，推薦上肢初始強(qiáng)度為 30% ～ 40%1ＲM，下肢為 50% ～ 60% 1ＲM。
③運(yùn)動時間：進(jìn)行有氧運(yùn)動時，排除熱身( 約 5 ～ 10 分鐘) 及結(jié)束后的整理活動( 約 5 ～ 10分鐘) ，通常建議患者運(yùn)動 10 ～ 60 分鐘，最 佳 運(yùn) 動 時 長 為30 ～ 60 分鐘。
抗阻訓(xùn)練則為循環(huán)抗阻力量訓(xùn)練，一般要求患者有節(jié)律地完成規(guī)定組數(shù)的訓(xùn)練，在時間方面沒有特別的限制。
④運(yùn)動頻率：通常建議患者每周進(jìn)行有氧運(yùn)動 3 ～ 5 次，根據(jù)患者的危險分層和習(xí)慣也可增加至每周 5 ～ 7 次；抗阻訓(xùn)練 運(yùn)動推薦為每周 2 ～ 3 次或者隔天 1 次。
在制定冠心病患者的運(yùn)動處方時，需要注意安全性和有效性。
為了保障治療的順利開展，運(yùn)動前要對患者的心肺功能進(jìn)行充分評估并進(jìn)行危險分層，劃分為低危、中危、高危三組，常見的有氧運(yùn)動能力評估方法為運(yùn)動負(fù)荷試驗， 可以采用功率自行車或 6 分鐘步行試驗等多種方法。
2、呼吸肌訓(xùn)練:
主要是增加最大呼氣肌和吸氣肌的肌力、耐力，從而有助于肺泡排空， 并改善肺泡側(cè)支通氣和小氣道分泌物向大氣道引流。
①增強(qiáng)吸氣肌訓(xùn)練：
用抗阻呼吸器訓(xùn)練，訓(xùn)練時間一般限制在 5 ～ 20 分鐘，2 ～ 3 次 /天，可在靜息通氣和增加通氣條件下進(jìn)行，訓(xùn)練時要注 意防止過度通氣導(dǎo)致呼吸性堿中毒，且隨著呼吸肌力量的增加，應(yīng)及時調(diào)整阻力負(fù)荷并相應(yīng)縮短訓(xùn)練時間。阻力和時間的選擇應(yīng)根據(jù)患者的主觀癥狀和適應(yīng)情況調(diào)整。
②增強(qiáng)腹肌肌力訓(xùn)練：
COPD患者常有腹肌無力，使腹腔失去有效壓力，從而減少膈肌支托及外展下胸廓的能力。
患者取仰臥位，腹部放沙袋做挺腹訓(xùn)練，開始為 1. 5 ～ 2. 5kg，以后可逐步增加至 5 ～ 10kg，5 分鐘 /次；也可做仰臥位下雙下肢屈髖屈膝，雙膝盡量貼近胸壁的訓(xùn)練，以增強(qiáng)腹肌肌力。
3、胸部擴(kuò)張訓(xùn)練：
通過加強(qiáng)胸廓的運(yùn)動，有助于肺組織膨脹、擴(kuò)張，增加肺容量，有助于促進(jìn)過量支氣管分泌物的排出，改善通氣 － 灌注關(guān)系， 增加肺通氣量。
訓(xùn)練時，治療者用手掌在兩側(cè)下胸壁或胸背部或肺尖部加壓，讓患者對抗壓力擴(kuò)張局部胸壁，并進(jìn)行積極吸氣，對肺不張或肺膨脹不全者，充分吸氣后應(yīng)保持 3 秒，加壓程度以患者耐受為度。
4、呼吸再訓(xùn)練：
①重建生理呼吸模式：
強(qiáng)調(diào)腹式呼吸，緩慢呼吸。
訓(xùn)練方法：思想集中，肩背放松，先呼后吸，吸鼓呼癟，呼時經(jīng)口，吸時經(jīng)鼻，細(xì)呼深吸。
患者采取舒適體位( 坐位或臥位)，一手放于胸骨底部感覺橫隔活動，另一手置于上胸部感覺胸部和呼吸肌的活動，通過嘴唇慢慢呼氣，上腹部向內(nèi)回縮，通過鼻緩慢地吸氣，上腹部逐漸向外擴(kuò)張，放松呼吸， 重復(fù)。
② 縮唇呼吸：
主要是在呼氣過程中通過縮唇，限制呼氣氣流，保持氣道一定壓力，防止肺泡、氣管迅速塌陷，促進(jìn)更多殘余氣體排出，改善通氣量。
訓(xùn)練方法：用鼻吸氣，同時關(guān)閉嘴，強(qiáng)調(diào)噘嘴呼氣( Kiss 或 O 型嘴) ，吸 /呼比率為 1 /2 ～ 1 /5，或是呼吸頻率 ＜ 20 次 /分鐘。
③ 暗示呼吸法：
通過觸覺誘導(dǎo)腹式呼吸。
常用方法:
雙手置上腹部法：
患者仰臥位或坐位，雙手置于上腹部( 劍突下、臍上方) ，吸氣時腹部緩緩隆起，雙手加壓做對抗訓(xùn)練，呼氣時腹部下陷，兩 手隨之下沉，在呼氣末，稍用力加壓，以增加腹內(nèi)壓，使橫隔進(jìn)一步抬高，反復(fù)練習(xí)可增加膈肌活動。
兩手分置胸腹法：
患者仰臥位或坐位， 一手置于胸部( 通常置于兩乳間胸骨處) ，一手置于上腹部位置( 劍突下、臍上方) ，呼氣時腹部的手隨之下沉，并稍加壓，吸氣時腹部對抗此加壓的手，使之緩緩隆起，呼吸過程中胸部的手基本不動。
此法可用以糾正不正確的腹式呼吸方法。
下胸季肋部布帶束胸法：
患者取坐位，用一寬布帶交叉束于下胸季肋部，患者雙手分別抓住布帶兩頭，呼氣時收緊布帶，吸氣時對抗此加壓的布帶而擴(kuò)展下胸部，同時緩慢放松束帶，反復(fù)進(jìn)行。
抬臀呼氣法：
仰臥位，雙足置于床架上，呼氣時抬高臀部， 利用腹內(nèi)臟器重量將膈肌向胸腔推壓，迫使橫隔上抬; 吸氣時還原，以增加潮氣量。
④緩慢呼吸：
這是與呼吸急促相對而言的緩慢呼吸。此呼吸有助于減少解剖死腔，提高肺泡通氣量。
通常先呼氣后吸氣，吸氣方法同上，每次練習(xí)呼氣次數(shù)不宜過多，宜練習(xí) 3 ～ 4 次，休息片刻再練，呼吸頻率控制于 10 次 /分鐘左右，逐步做到習(xí)慣在活動中進(jìn)行腹式呼吸。
5、胸廓活動度及糾正駝背姿勢練習(xí)：
①增加胸廓活動：
患者取坐位，以擴(kuò)展右側(cè)胸為例，先做向左的體側(cè)屈，同時吸氣，然后用手握拳頂住右側(cè)胸部，向右側(cè)屈，同時吸氣，重復(fù)3～5 次，休息片刻，重復(fù)練習(xí)，一日多次練習(xí)。
②活動上胸及牽張胸大肌：
吸氣時挺胸，呼氣時兩肩向前，低頭縮胸，亦可仰臥位練習(xí)。
③活動上胸及肩胛帶練習(xí)：
坐位或站立位，吸氣時雙上肢上舉，呼氣時彎腰屈髖同時雙手下伸觸地，或盡量下伸觸地，重復(fù) 5 ～ 10 次，一日多次練習(xí)。
④糾正頭前傾和駝背姿勢：
患者面向墻站于墻角，雙臂外展 90°， 手扶兩側(cè)墻( 牽張鎖骨部) 或兩臂外上舉扶于墻( 牽張胸大肌、胸小肌) ，同時再向前傾，做擴(kuò)胸練習(xí)。
也可雙手持體操棒置于后頸部以牽伸胸大肌和做挺胸練習(xí)。
以上練習(xí)每次 2 ～ 3 分鐘， 每日多次練習(xí)。
6、清除氣道分泌物：
氣道分泌物的清除至關(guān)重要，因為周邊氣道分泌物潴留引起慢性阻塞性肺疾病加重，有效咳嗽和體位引流排痰技術(shù)有利于清除氣道分泌物。
① 有效咳嗽：
具體訓(xùn)練步驟：
深吸氣、暫停; 放松呼氣; 重復(fù)以上程序; 深吸氣; 腹肌收縮、兩次連續(xù)咳嗽; 結(jié)束。可以重復(fù)進(jìn)行多次， 直至分泌物排出。
② 體位引流排痰法：
是指以支氣管解剖為基礎(chǔ)將身體擺放不同位置，利用地心引力的作用引流肺內(nèi)容物、痰液至大氣管，再配合正確的呼吸和咳痰方法，將分泌物排出。
適用于神志清楚、體力較好支氣管分泌物較多的老年人。
體位引流的程序：濕化、霧化、稀釋痰液；
據(jù)患者情況擺放體位：
身體呈放松姿勢，借助床、枕頭、毛巾等支托身體；胸部擴(kuò)張訓(xùn)練，配合叩擊震顫；調(diào)整， 深呼吸， 屏氣；腹肌收縮， 用力咳嗽，排痰，放松；
咳痰方法：腹式呼吸 3 ～ 5 次，深呼吸， 屏氣 2 秒，收縮腹肌，用力咳嗽、排痰，縮唇法調(diào)整呼吸， 舒緩氣喘，自然呼吸，結(jié)束。
注意事項:
體位引流時間， 飯后 2 小時或飯前 1小時; 據(jù)分泌物量決定引流時間；多處引流， 可根據(jù)每處量的多少決定先后順序；過程中注意生命體征變化。
下列情況禁忌：
嚴(yán)重高血壓、咯血; 腦外傷、腦水腫、腦動脈瘤；嚴(yán)重心血管問題、主動脈瘤、心律失常; 肺氣腫、氣胸、急性胸膜痛；貧血；食管、胃原因引起的胃液返流。
7、物理因子治療：
①消炎排痰：
超短波療法、超聲霧化吸入療法等有助于消炎、抗痙攣、利于排痰、保護(hù)黏液毯和纖毛功能。
超短波療法一般采用無熱量或微熱量，1 次 /天，15 ～20 次 /療程。超聲霧化吸入療法 20 ～ 30 分鐘 /次，1 ～ 2 次 /天，7 ～ 10 次 /療程。
②膈肌起搏 /電刺激呼吸：
使用低頻通電裝置，非刺激電極放在胸壁， 刺激電極放在胸鎖乳突肌外側(cè)，鎖骨上 2 ～ 3cm 部位( 膈神經(jīng)) ， 用通電時間短的刺激，當(dāng)確定刺激部位正確，確定產(chǎn)生強(qiáng)力吸氣后，即可用脈沖波進(jìn)行刺激治療。
適用于經(jīng)呼吸鍛煉后，膈肌運(yùn)動仍不滿意或由于粘連限制了膈肌活動時。
由于電極靠近臂叢神經(jīng)，操作需小心， 開始時每日 6 ～ 15 次，逐漸增加到每日 100 次左右。
③呼吸反饋訓(xùn)練：
使用視聽反饋呼吸訓(xùn)練系統(tǒng)，可以幫助患者學(xué)習(xí)和掌握有效呼吸的方法。
它是利用一種閃光調(diào)控系統(tǒng)，患者只需努力保持呼吸與其閃光同步，按順序進(jìn)行吸氣 － 暫停 － 呼氣 －暫停的規(guī)律進(jìn)行，就可逐步學(xué)會和達(dá)到較正常的呼吸方式。
在患者熟練掌握呼吸鍛煉方式后，此儀器還可以提供進(jìn)一步幫助，發(fā)出一種柔和連續(xù)的聲音伴著患者呼吸，當(dāng)患者不能跟上固定節(jié)奏時，儀器的聲音就變得紊亂和斷續(xù)。
儀器節(jié)奏的快慢是可調(diào)的，據(jù)患者情況予以選擇。
④壓力療法：
對肢體施加壓力，以效果好、費(fèi)用低、安全方便為特點。
目前應(yīng)用較廣泛的為體外反搏療法( ECP) 和遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)( ＲIP) 。
可顯著提高冠狀動脈灌注壓， 增加心肌供血， 減少心腦血管意外的發(fā)生，可作為冠心病非手術(shù)治療常規(guī)方法之一。
三、作業(yè)治療
1、選擇提高上肢活動能力的作業(yè)活動：
上肢肩帶部很多肌群不僅是上肢活動肌，也是輔助呼吸肌。
患者上肢固定時，這些肌群可作為輔助呼吸肌群參與呼吸活動。
上肢活動時，因這些肌群減少了對胸廓的輔助活動而易使患者產(chǎn)生氣短、氣促，對上肢活動不能耐受，影響日常生活，因此需要加強(qiáng)上肢訓(xùn)練。
①上肢功率車訓(xùn)練，從無阻力開始，按照 5W /級增加運(yùn)動負(fù)荷，運(yùn)動時間 20 ～ 30 分鐘， 轉(zhuǎn)速 50rpm， 以運(yùn)動時出現(xiàn)輕度中度氣促為度。
②上肢體操棒訓(xùn)練可按本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法進(jìn)行，要求肩屈曲時必須超過頭部水平， 如低于肩水平，則不能起到上肢訓(xùn)練的目的。
還可以進(jìn)行提重物訓(xùn)練，開始時 0. 5kg，以后漸增至 2 ～ 3kg，每活動 1 ～ 2 分鐘休息 1 ～ 2分鐘，2 次 /天，各方向活動必須高于肩部或水平于肩部。
在整個上肢訓(xùn)練時，應(yīng)該避免患者屏氣。
2、選擇提高耐力的作業(yè)活動：
有氧訓(xùn)練為主的活動， 可明顯增加患者的活動耐力，減輕呼吸困難癥狀，改善精神狀態(tài)。
常見的提高耐力的作業(yè)活動包括:
文體活動中快走、劃船、騎車、游泳等，文娛治療中的游戲、登山、跳健身舞等及職業(yè)治療中的木工活、家務(wù)勞動、陶瓷工藝制作等。
可以先行活動平板或功率車運(yùn)動試驗，得到實際最大心率或峰值攝氧量來確定運(yùn)動強(qiáng)度，起始強(qiáng)度為最大心率或峰值攝氧量的60%，訓(xùn)練頻率2 ～ 5天/周，靶強(qiáng)度時間 10 ～ 45 分鐘，療程4 ～ 10 周。
需長期堅持訓(xùn)練以保持訓(xùn)練效應(yīng)，每次訓(xùn)練前后宜做肢體牽拉或體操作為準(zhǔn)備和結(jié)束活動。
嚴(yán)重患者( 稍動即出現(xiàn)呼吸急促者) 可在運(yùn)動前和運(yùn)動中吸氧，以增強(qiáng)活動能力。
3、提高日常生活活動能力：
①學(xué)會日常活動中的有效呼吸：
目的主要是教會患者如何將正常呼吸模式即呼吸控制與日常生活協(xié)調(diào)起來，如何正確運(yùn)用呼吸，增強(qiáng)信心，避免生活中的呼吸困難。
訓(xùn)練要求: 患者需要掌握身體前傾、用下胸部的自然呼吸，并且上肢應(yīng)該有所支撐，以減輕上身的負(fù)重，并使膈肌活動最大化。
在上樓梯或爬坡時，先吸氣再邁步，以“吸 － 呼 － 呼”對應(yīng)“停 － 走 － 走”。
如果要將物品放在較高的地方，則先拿好物品同時吸氣，后邊呼氣邊將物品放在所需位置。
如一次呼吸無法完成的活動，則可分多次進(jìn)行，必須牢記吸氣時肢體相對靜止，邊呼氣邊活動。
②在日常生活中采用能量節(jié)約技術(shù)，減少日常生活中的氧耗，以減輕或避免呼吸困難，此技術(shù)主要包括物品擺放有序化、活動程序合理化、簡化操作動作、勞動工具化、活動省力化等。
四、心理治療
心肺疾病屬于慢性疾病，易復(fù)發(fā)，并發(fā)癥多，其治療及康復(fù)是一個漫長的過程，帶給患者的不僅是身體上的不適，更有心理上的負(fù)擔(dān)，而心理因素又是該類疾病的危險因素，二者相互影響。
因此，心理治療為心肺康復(fù)的重要組成之一。
通 過心理治療，可使患者正確認(rèn)識疾病，減輕對疾病的恐懼，應(yīng)對康復(fù)過程中各階段的心理問題，從而提高患者治療及康復(fù)依從性，使康復(fù)得以順利進(jìn)行，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。
1、心理治療的目標(biāo)：
改變患者的不良認(rèn)知和行為因素，提高患者康復(fù)依從性，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心。
總的治療目標(biāo)是：
①對患者的疾病認(rèn)知、生活行為方式進(jìn)行認(rèn)知重建，提高自我效能，主動形成健康的生活行為方式；
②對疾病診斷、對治療預(yù)期的態(tài)度進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)；
③康復(fù)過程可能經(jīng)歷多種心理變化階段，針對患者不同心理變化的階段，應(yīng)用不同心理治療方法。
2、心理治療的形式：
按照心理治療的方式，可分為個別心理治療、集體心理治療、家庭心理治療。
根據(jù)心理學(xué)主要理論和治療實施要點，常見的有支持性心理治療、認(rèn)知行為治療、放松療法、生物反饋治療、音樂治療等。
3、具體治療方法：
①支持性心理治療：
其原則在各種治療模式中都可以采用。
支持性心理治療強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)生站在患者角度上，采用勸導(dǎo)、啟發(fā)、鼓勵、支持、說服等方法，在語言、行為上支持患者，尤其是患者焦慮、抑郁時，醫(yī)生要盡量支持患者，同時調(diào)動親人、朋友支持患者，從而減輕患者病癥。
②認(rèn)知行為治療：
認(rèn)知治療是通過找出患者對疾病錯誤的認(rèn)知、不合理的健康信念、不良的生活行為習(xí)慣，予以針對性的糾正。
同時幫助患者認(rèn)識到疾病與心理因素可能有關(guān)。
行為治療主要是根據(jù)行為主義的經(jīng)典條件反射、操作條件反射和模擬學(xué)習(xí)的原理，通過人為的行為塑造和引導(dǎo)，來糾正患者異常行為。
③放松療法：
放松療法就是通過意識控制使肌肉放松，同時間接地松弛緊張情緒，從而緩解或減輕患者的負(fù)性情緒。
④生物反饋療法：
生物反饋治療可使副交感神經(jīng)活動增加，緩解焦慮和抑郁狀態(tài)，使冠心病患者 SDNN 指數(shù)明顯增加從生物反饋治療中獲益。
⑤音樂療法：
輕柔舒緩的音樂可使患者交感神經(jīng)興奮性降低，焦慮情緒和應(yīng)激反應(yīng)得以緩解，促使患者處于放松狀態(tài)，在一定時期內(nèi)能使冠心病患者的心率減慢、心臟供血改善、消除或減輕臨床癥狀。
4、注意事項：
若患者康復(fù)過程中反復(fù)出現(xiàn)依從性不好，出現(xiàn)明顯的行為異常如自傷行為， 應(yīng)請精神科或臨床心理科會診。
康復(fù)過程可能經(jīng)歷多種心理變化階段，針對患者不同心理變化的階段，以上方法可單獨或者聯(lián)合使用。
五、中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療
心肺疾病常用的中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療是根據(jù)中醫(yī)心肺相關(guān)理論形成的心病治肺、肺病治心、心肺同治的治療指導(dǎo)思想， 在辨證施治的基礎(chǔ)上實施內(nèi)服藥治療和中醫(yī)外治技術(shù)治療，用于指導(dǎo)臨床辨治肺心病、冠心病。
在社區(qū)醫(yī)院應(yīng)用的中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療技術(shù)主要以外治技術(shù)為主，包括針刺療法、推拿療法、中藥穴位貼敷療法( 包括貼法、敷法及熨帖) 、經(jīng)穴體外反搏療法、熏洗療法、耳穴療法、艾灸療法、拔罐療法、中藥熱奄包療法、中醫(yī)導(dǎo)引技術(shù)( 以太極拳、易筋經(jīng)、五禽戲、八段錦、六字訣、內(nèi)養(yǎng)功等傳統(tǒng)功法為主要手段) 、食療、中醫(yī)心理治療等。
六、其他治療
1、氧療：
對于具有靜息狀態(tài)下低氧血癥的嚴(yán)重患者，長期氧療( ﹥ 15 小時 /天) 對其血流動力學(xué)、呼吸生理、運(yùn)動耐力和精神狀態(tài)會產(chǎn)生有益影響，可改善患者生活質(zhì)量，提高生存率。
因此，提倡在醫(yī)生指導(dǎo)下施行長期家庭氧療。
(1) 氧療指征，具備以下任一項即可：
①靜息時，PaO2≤55% 或 SaO2＜ 88%，有或無高碳酸血癥。
②56mmHg≤PaO2 ＜ 60mmHg，SaO2 ＜ 89% 伴下述之一: 繼發(fā)紅細(xì)胞增多 ( 紅細(xì)胞壓積 ＞55% ) ；肺動脈高壓( 平均肺動脈壓≥25mmHg) ；右心功能不全導(dǎo)致水腫。
(2) 氧療方法：
一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1. 0 ～ 2. 0L /min，吸氧時間 ＞ 15 小時 /天，使患者靜息狀態(tài)下，達(dá)到 PaO2≥60mmHg 和( 或) 使 SaO2 升至 90% 以上。
2、無創(chuàng)通氣治療：
用無創(chuàng)正壓通氣治療作為輔助治療，可改善患者呼吸困難和運(yùn)動耐力。通常采用 2 種無創(chuàng)通氣方式：
①運(yùn)動中進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣，包括持續(xù)氣道正壓通氣技術(shù)、壓力支持和比例輔助通氣；
②運(yùn)動期間使用夜間無創(chuàng)正壓通氣治療。
3、營養(yǎng)治療：
營養(yǎng)不良可影響肺部修復(fù)、表面活性劑合成、通氣控制以及對缺氧的反應(yīng)、呼吸肌功能和肺的機(jī)械功能以及體內(nèi)水的平衡，進(jìn)而可以導(dǎo)致呼吸肌萎縮、運(yùn)動能力降低、增加患者住院率。
營養(yǎng)不良患者短期補(bǔ)充營養(yǎng)可在骨骼肌功能沒有明顯變化時，改善呼吸肌耐力，增加呼吸肌力。
對于高碳酸血癥患者，高脂肪高熱量膳食可以緩解高碳酸血癥。
4、家庭環(huán)境改造及輔助器具使用：
通過某些機(jī)動踏板車和助行車可以極大改善慢性阻塞性肺疾病患者的運(yùn)動能力和生活質(zhì)量。
對于步行不到 300m 及需要在獨立 6 分鐘步行中休息的患者將受益，可減少呼吸困難以及休息時間，增加步行距離。
在家中有意設(shè)計的扶手、升高馬桶座等安全有效的家居環(huán)境改造都是非常有用的。
社區(qū)心肺康復(fù)風(fēng)險事件預(yù)防與處理
一、社區(qū)心肺康復(fù)風(fēng)險事件預(yù)防
運(yùn)動康復(fù)過程中由于多種代謝因素、血流動力學(xué)以及自主神經(jīng)的變化和心電生理改變，可能會誘發(fā)一定的運(yùn)動風(fēng)險事件。
雖然有時患者自覺癥狀不明顯，但是康復(fù)過程中的心律失常、心絞痛、暈厥等十分常見，有時也具有一定危險性，所以康復(fù)人員應(yīng)該對可能出現(xiàn)的運(yùn)動風(fēng)險事件進(jìn)行正確識別、準(zhǔn)確判斷危險性并迅速合理處置。
1、心律失常：
所有患者每次運(yùn)動前進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)前評估和記錄，并將每個階段的評估和觀察項目如實記錄在康復(fù)治療單中。
主要包括：
自覺癥狀：有無心悸、胸悶、胸痛、乏力、頭暈等；心率及心律，有條件進(jìn)行心電圖檢查；氧飽和度檢測；血壓情況。
用藥情況：有無服用抗心律失常藥；體內(nèi)有無心臟起搏器、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器( ICD) ，雙心室起搏器( 心臟再同步化治療 CＲT) 。
運(yùn)動過程中及運(yùn)動結(jié)束后，詢問患者癥狀：有無心悸、胸悶、胸痛、乏力、頭暈、黑蒙、惡心等。
觀察患者體征: 汗出、面色、唇色等。
觀察患者遙測心電監(jiān)護(hù)中：心率、心律、心電圖、呼吸、血壓、氧飽和度情況；詢問患者自覺用力程度( Borg 量表評分) 。
2、常見心律失常危險性：
①良性警告( 治療師與醫(yī)師溝通后，可繼續(xù)運(yùn)動) :
房性期前收縮( PAC) ，陣發(fā)性室上性心動過速，心室率 控 制 的 心 房 顫 動 或 心 房 撲 動， 輕度心動過緩( 50 ～ 60 次 /分) ，一度房室傳導(dǎo)阻滯和無癥狀的二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，室性期前收縮( PVC，Lown 分類Ⅱ級以下) ［參照《運(yùn)動訓(xùn)練終止標(biāo)準(zhǔn)》( Lown 分類Ⅱ級及以上) ］。
②嚴(yán)重警告( 終止運(yùn)動) :
新出現(xiàn)的房顫或快速房顫( 心室率大于 140次 /分) ，有癥狀的或嚴(yán)重心動過緩( 低于 40 次 /分) ， 有癥狀或高度房室傳導(dǎo)阻滯，室性期前收縮( PVC， Lown 分類Ⅱ級及以上) ，室性心動過速，室顫。
3、運(yùn)動與心絞痛：
首先可根據(jù)疼痛的性質(zhì)、部位來判斷。
心絞痛最典型的癥狀為陣發(fā)性，即突然發(fā)生的胸悶、憋氣、胸
痛。
最常出現(xiàn)在胸骨后、心前區(qū)，可放射到左臂。
心絞痛的部位有時會發(fā)生偏離，出現(xiàn)在上腹部或放射到頸、下頜、左肩胛部或右前胸。
有的患者會覺得是牙疼、胃疼。發(fā)作時可能感覺壓榨痛或悶脹，甚至感到窒息伴有瀕死的恐懼感。
患者通常無法準(zhǔn)確描述自己的疼痛部位。
運(yùn)動要從慢到快，從低強(qiáng)度到高強(qiáng)度，時間長度逐漸延長的循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行。
避免運(yùn)動性心絞痛，運(yùn)動形式的選擇極為重要，一般應(yīng)進(jìn)行舒緩的有氧運(yùn)動，如慢跑、游泳、太極拳、八段錦以及健步走等。
運(yùn)動前要熱身及放松，當(dāng)肌肉與關(guān)節(jié)做好運(yùn)動準(zhǔn)備，也可避免突然運(yùn)動時的協(xié)調(diào)性及平衡感欠佳造成的摔傷事件，也可使心臟逐漸適應(yīng)氧需求增加，提高自身調(diào)節(jié)，開放測試循環(huán)，提供較為充足的時間準(zhǔn)備。
4、運(yùn)動與心力衰竭：
心衰患者運(yùn)動康復(fù)的適應(yīng)癥及禁忌癥：
①適應(yīng)癥：
心功能Ⅱ ～ Ⅲ級、射血分?jǐn)?shù)小于 40% 的慢性收縮性心衰患者，可進(jìn)行心臟康復(fù)運(yùn)動。
②禁忌癥：
有明顯的氣短或倦怠感( Borgscale14 以上) ；運(yùn)動中呼吸頻率 40 次 /分以上；第三心音及肺濕啰音出現(xiàn)；肺濕啰音增強(qiáng)；第二心音肺動脈瓣成分增強(qiáng)；脈壓差減少( 收縮壓與舒張壓差 ＜ 10mmHg)；運(yùn)動中血壓下降( 10mmHg 以上)；運(yùn)動中室上性及室性期前收縮增加；出汗、蒼白或意識模糊。
5、運(yùn)動與暈厥：
運(yùn)動性暈厥屬于血管張力與容量失衡性暈厥，其發(fā)生與運(yùn)動種類關(guān)系較大，多系劇烈運(yùn)動后立即站立不動所致。
包括血管減壓性暈厥，重力性休克性暈厥，體位性低血壓性暈厥，發(fā)作性肌無力，原發(fā)性意識喪失等類型。
①運(yùn)動暈厥的分類：
脫水昏厥，低血糖昏厥，原發(fā)性意識散失， 心源性昏厥。
②運(yùn)動性暈厥發(fā)生時的表現(xiàn)：
突發(fā)性暈倒， 但片刻即清醒，昏倒前常全身軟弱， 頭暈、耳鳴、眼前發(fā)黑， 臉色蒼白。
昏倒后，意識喪失或模糊不清，手足發(fā)涼，出冷汗，脈率有所增快或正常，血壓下降或正常， 呼吸緩慢或加快。
清醒后，患者精神不佳，仍有頭痛、頭暈、全身無力，也可有惡心、嘔吐。
個別患者出現(xiàn)逆行性健忘。
③急救措施：
意識清醒者平臥休息，頭稍低，足抬高，松解衣領(lǐng)，注意保暖，有所緩解后， 可補(bǔ)充適當(dāng)水分、糖分。
意識喪失者指掐人中、合谷等穴位或聞嗅氨水，口內(nèi)有異物及時清理，保持側(cè)臥位，使呼吸通暢；在知覺未恢復(fù)之前不能給任何飲料或服藥， 未緩解者及時送往醫(yī)院處理。
二、風(fēng)險事件處理流程
運(yùn)動中出現(xiàn)以下情況應(yīng)立即中止運(yùn)動：
頭暈、胸痛、呼吸困難、心悸、乏力、暈厥、黑蒙等被迫停止運(yùn)動等癥狀。
當(dāng)時出現(xiàn)的其他情況為：
血壓升高至 200 /100mmHg 以上，收縮壓升高 ＞ 30mmHg 或下降 ＞ 10mmHg。
心電圖 ST 段壓低≥0. 1mV 或抬高≥0. 2mV。
處理流程：
社區(qū)心肺康復(fù)質(zhì)量管理
一、心肺康復(fù)醫(yī)療檔案建立
心肺康復(fù)醫(yī)療檔案建立是心肺康復(fù)的重要組成部分，為患者提供綜合、適宜、經(jīng)濟(jì)、連續(xù)的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。
目的是便于早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早干預(yù)、早治療，以便提高患者的健康水平和生存質(zhì)量。
檔案建立的內(nèi)容包括：
①康復(fù)需求檔案：建立康復(fù)需求調(diào)查表和康復(fù)需求登記表。
②康復(fù)服務(wù)檔案：建立康復(fù)服務(wù)表。
③康復(fù)訓(xùn)練檔案：訓(xùn)練登記，訓(xùn)練評估，訓(xùn)練計劃，訓(xùn)練記錄。
二、質(zhì)量控制管理體系建立
完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)心肺康復(fù)管理的相關(guān)法規(guī)制度，加強(qiáng)醫(yī)師管理; 建立康復(fù)質(zhì)量管理小組，定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時改進(jìn)，逐步建立醫(yī)療質(zhì)量管理控制體制和體系，保證醫(yī)療安全。
三、運(yùn)動能力評估與監(jiān)督體系
心臟康復(fù)處方包括運(yùn)動處方、營養(yǎng)處方、心理處方、戒煙處方和藥物處方，以下主要介紹運(yùn)動處方。
運(yùn)動處方包括運(yùn)動形式、運(yùn)動時間、運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動頻率及運(yùn)動過程中的注意事項。
①運(yùn)動形式：
心臟康復(fù)中的運(yùn)動形式以有氧運(yùn)動( 行走、慢跑、游泳、騎自行車等) 為主， 無氧運(yùn)動( 靜力訓(xùn)練、負(fù)重等運(yùn)動) 作為補(bǔ)充。
②運(yùn)動時間：
心臟病患者的運(yùn)動時間通常為 10 ～ 60 分鐘，最佳運(yùn)動時間為 30 ～60 分鐘。
對于剛發(fā)生心血管事件的患者， 從 10 分鐘 /天開始，逐漸增加運(yùn)動時間， 最終達(dá)到 30 ～ 60 分鐘 /天的運(yùn)動時間。
③運(yùn)動強(qiáng)度：
運(yùn)動強(qiáng)度的評估包括最大氧耗量、最大心率以及癥狀分級法。
建議患者開始運(yùn)動從 50% 的最大氧耗量或最大心率運(yùn)動強(qiáng)度開始，運(yùn)動強(qiáng)度逐漸達(dá)到 80% 的最大攝氧量或最大心率。
BOＲG 勞累程度分級法達(dá)到 10 ～ 14 級。
最大氧耗量通過心肺運(yùn)動試驗測得，最大心率=220－年齡(次 /分)。
每3～6個月評價一次患者的運(yùn)動強(qiáng)度是否需調(diào)整。
④運(yùn)動頻率：
每周至少3天，7天 /周為最佳。
⑤注意事項：
運(yùn)動過程中要對患者進(jìn)行監(jiān)測，并給予必要指導(dǎo)。
運(yùn)動時或運(yùn)動后出現(xiàn)以下情況， 暫時停止運(yùn)動：
運(yùn)動時感覺胸痛、呼吸困難、頭暈；運(yùn)動時心率波動范圍超過 30 次 /分；運(yùn)動時血壓升 高 ＞ 200 /100mmHg，收 縮 壓 升 高 ＞ 30mmHg 或 下 降10mmHg 以上；運(yùn)動時心電圖監(jiān)測 ST 段下移 ＞ = 0. 1mv 或上升 ＞ = 0. 2mv；運(yùn)動時或運(yùn)動后出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。
四、康復(fù)相關(guān)規(guī)范化培訓(xùn)課程
①教育課程：
集體教育課程。
②教育的內(nèi)容：
肺的解剖和生理學(xué)， 肺疾病的病理生理學(xué)。
③肺康復(fù)方案的具體內(nèi)容：
一般的康復(fù)措施、藥物治療、呼吸治療、物理治療、運(yùn)動療法、日常生活能力訓(xùn)練( 能量保持技術(shù)) 、精神心理康復(fù)、職業(yè)康復(fù)。
五、療效評估與階段總結(jié)
(1) 患者的評估( 明確診斷和嚴(yán)重程度) ，建立長期治療與隨訪計劃， 運(yùn)動鍛煉和呼吸鍛煉方案，健康教育，營養(yǎng)支持， 社會心理支持等。
①評估潛在的需求( 吸氧) 。
②評價合并癥( 心血管系統(tǒng): 心律失常， 心肌缺血;骨骼肌肉病變) 。
③鑒別導(dǎo)致運(yùn)動受限的因素。
④確保運(yùn)動安全。
(2) 心肺康復(fù)效果的評價：
① 生活質(zhì)量：SF-36， SGＲQ，CＲQ，癥狀 ( 呼吸困難，疲勞，綜合癥狀) ，Borg，MＲC，VAS，CAT，SGＲQ 癥狀部分。
②運(yùn)動能力：6 分鐘步行試驗，心肺運(yùn)動負(fù)荷試驗，焦慮抑郁、營養(yǎng)狀態(tài)等。
六、患者滿意度調(diào)查
①建立患者滿意度調(diào)查制度，加強(qiáng)心肺康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理，強(qiáng)化質(zhì)量意識，建立和諧的工作環(huán)境。
②建立患者滿意度調(diào)查工作組織，分工負(fù)責(zé)，具體管理各項工作中的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量。
由護(hù)理人員每月在門診、住院患者中進(jìn)行調(diào)查，患者滿意度調(diào)查表可采取由調(diào)查人填寫，也可當(dāng)場提問，由管理人員書寫等形式。
③患者滿意度調(diào)查適用于臨床、護(hù)理、防疫、康復(fù)治療、清潔工等醫(yī)院各科室人員。
④對提出科室內(nèi)建議較大被科主任采納進(jìn)行整改的調(diào)查人，依據(jù)意義給予一定獎勵。
⑤對一個季度滿意度較高或多次評選為優(yōu)質(zhì)服務(wù)標(biāo)兵的予一定獎勵。
⑥此制度應(yīng)堅持不懈，作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要依據(jù)。
日常生活指導(dǎo)
一、日常活動指導(dǎo)
日常生活中使心臟負(fù)荷増加的因素有很多，例如起床、吃飯、運(yùn)動、洗澡、吸煙、飲酒、飽餐后的運(yùn)動、飲酒后的洗澡等行為動作都會增加心臟負(fù)擔(dān)。
因此， 盡量注意在一個行為動作完成后適當(dāng)休息，再進(jìn)行另一個行為動作。
起床后身體處于脫水狀態(tài)血管會更容易出現(xiàn)栓塞， 因此起床前要有身體預(yù)熱過程，眨眨眼、翻翻身、動動手腳，而后由側(cè)臥位緩慢坐起。
用力憋氣排便將使血壓升高，增加心臟負(fù)擔(dān)， 因此平時要注意預(yù)防便秘， 必要接受藥物治療。
泡澡時水溫過高及水位超過胸口都加重心臟負(fù)擔(dān)， 正確做法是用溫水先泡下肢等遠(yuǎn)心部位，適應(yīng)水溫后再將全身心臟以下部位泡入水中。
環(huán)境溫度差會對心臟產(chǎn)生影響，衣物應(yīng)隨冷熱情況增減。
性行為可使脈搏和血壓升高，但一次性生活的運(yùn)動量較少， 一般情況下患者可進(jìn)行性生活，感到心急、胸悶或胸痛不適等及時就醫(yī)。戒煙限酒是治療心血管疾病的必要條件。
二、飲食指導(dǎo)
改善不良的生活方式是預(yù)防和治療心血管疾病的基石。
良好的飲食習(xí)慣和營養(yǎng)結(jié)構(gòu)，可減少低密度脂蛋白膽固醇和其他心血管疾病危險因素。
心臟病患者的每天攝入食鹽的目標(biāo)量是6g，食用油是25g。
多食富纖維、富鉀蔬菜，食物纖維可產(chǎn)生低熱量的滿腹感，鉀可排出體內(nèi)多余的鈉，降低血壓。
每日水果的最佳攝入量是 100 ～ 150g。
血液中鉀濃度過高可引起心律不齊，因此心臟病、腎臟病、糖尿病患者有時還需要注意鉀不要攝取過量。
三、睡眠指導(dǎo)
睡眠對于調(diào)整和保持身心的安定狀態(tài)是非常重要的。
心肺病患者要保證規(guī)律的生活習(xí)慣，每天在同一時間睡覺、起床，積極運(yùn)動等，切忌夜間暴飲暴食、喝興奮飲料、過多思考、情緒激動等以保證睡眠質(zhì)量。
四、健康教育
引導(dǎo)患者及照護(hù)人員掌握健康管理知識，每天養(yǎng)成測量血壓、脈搏、體重、出入量的習(xí)慣。
記錄好每天做的事情和身體狀態(tài)，可以有效觀察和了解病情的細(xì)微變化。
心臟病經(jīng)常會突然發(fā)作，患者要隨身攜帶醫(yī)療保險卡、病例本和藥物，胸痛發(fā)作的時候要采取應(yīng)急處理。
展望-----心肺康復(fù)的整體觀
以人體解剖為基礎(chǔ)人為理解功能學(xué)劃分的系統(tǒng)生理學(xué)認(rèn)為：
人體解剖和功能均由呼吸、循環(huán)、消化、運(yùn)動、神經(jīng)等各系統(tǒng)組成。
在此背景下，生命科學(xué)及醫(yī)學(xué)研究也越來越細(xì)，由系統(tǒng)逐漸深入到器官、組織、細(xì)胞、分子等水平，并發(fā)展建立各自的理論體系，尤其在討論人體功能學(xué)調(diào)控時，基本上忽略有機(jī)整體不可分割的整體人的觀點，往往存在各自為政的局限性和片面性。
系統(tǒng)生理學(xué)下的臨床醫(yī)學(xué)也走向了分科細(xì)化的歷程，專科細(xì)化在一定程度提高了治療的效率和精準(zhǔn)性，給我們帶來了科技和知識的進(jìn)步。
同時伴隨分科過細(xì)過窄卻使得服務(wù)于整體人的醫(yī)生可能只了解人體的某個 /些局部，造成片面機(jī)械的“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”，對“癥”治療，從而偏離了以人為本“治病救人，救死扶傷”和“減少疾病，提高健康水平”疾病防治的根本職責(zé)。
尤其是面對一些多臟器涉及的慢性病及心肺疾病的時候，更顯得力不從心。
包括心肺臟器康復(fù)在內(nèi)的臨床醫(yī)學(xué)分科專業(yè)專家們各自為政制定的專家共識和指南，基本上就是對癥治療為主體、基本上屬于“治標(biāo)不治本”。
對傳統(tǒng)系統(tǒng)生理學(xué)和醫(yī)學(xué)體系的反思，整體整合生理學(xué) /醫(yī)學(xué)新理論體系強(qiáng)調(diào)人體功能的一體化調(diào)控。
人體內(nèi)的各個系統(tǒng)是不可割裂、相互聯(lián)系的。
把人看做一個不可分割的有機(jī)整體，呼吸為表征，血液循環(huán)為基礎(chǔ)，氧化能量物質(zhì)為核心，受神經(jīng)和體液的調(diào)控，在消化吸收、泌尿、排泄、皮膚等的配合下，機(jī)體功能動態(tài)趨向于平衡，但永遠(yuǎn)不能達(dá)到真正平衡。
在心肺代謝聯(lián)合一體化調(diào)控的理論基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展，倡導(dǎo)個體化的精準(zhǔn)運(yùn)動整體方案有效治療，即用心肺運(yùn)動試驗客觀定量評估人體整體功能狀態(tài)指導(dǎo)制定個體化精準(zhǔn)運(yùn)動強(qiáng)度和用連續(xù)逐波血壓連續(xù)血糖等功能動態(tài)監(jiān)測指導(dǎo)制定運(yùn)動頻次為核心，配合傳統(tǒng)抗阻訓(xùn)練、氣功、八段錦、彈力帶等輔助運(yùn)動，優(yōu)化藥物，禁煙限酒，管理睡眠， 健康飲食及精神心理等在內(nèi)的一體化管理。
完善建立對患者實施整體心肺慢病有效管理從三甲醫(yī)院、基層到社區(qū)的聯(lián)合統(tǒng)一全程管理的落地模式。
心肺臟器康復(fù)必須基于循環(huán)呼吸一體，不可分割， 其最根本目的是為了提高患者整體功能狀態(tài)，使患者生理、心理、社會職業(yè)能力恢復(fù)正常，改善生活質(zhì)量，回歸家庭社會生活。
人體本來就是完整不可分的整體，只有將心肺代謝神經(jīng)等功能一體化自主調(diào)控理論與以患者為核心的臨床實踐及防治康養(yǎng)的一體化健康管理理念緊密結(jié)合， 才能實現(xiàn)真正的醫(yī)學(xué)整體整合。
社區(qū)從事心肺康復(fù)及慢病治療的醫(yī)療工作者多為全科醫(yī)生，在從事醫(yī)療衛(wèi)生工作時需首先樹立整體觀，理論指導(dǎo)實踐，把握以人為本的理念。
系統(tǒng)深入學(xué)習(xí)整體整合生理學(xué)醫(yī)學(xué)新理論體系，理解人體功能一體化自主調(diào)控的理論，從真正意義上理解“整體人”的觀念，配合綜合干預(yù)的措施，從而得到更合理準(zhǔn)確的個體化精準(zhǔn)整體有效管理方案。
編寫專家組成員( 單位) :
組長: 武亮( 北京小湯山醫(yī)院)
副組長: 董繼革( 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院) 、郭琪( 天津醫(yī)科大學(xué)附屬泰達(dá)醫(yī)院) 、矯瑋( 北京體育大學(xué)) 、孫興國( 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院) 、謝瑛( 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院) 、張兆國( 北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)
學(xué)術(shù)秘書: 羅麗華( 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院) 、孫潔( 北京小湯山醫(yī)院) 、吳春薇( 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)
編寫專家( 以上按姓氏拼音首字母為序) : 白雪竹( 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院) 、叢芳( 中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院) 、叢麗娜( 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院) 、陳雪麗( 北京老年醫(yī)院) 、刁倩( 北京小湯山醫(yī)院) 、丁榮晶( 北京大學(xué)人民醫(yī)院) 、郭紅陽( 中國人民解放軍總醫(yī)院) 、高新霞( 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院) 、侯俊( 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院) 、黃力平( 天津體育學(xué)院) 、侯來永( 中日友好醫(yī)院) 、胡菱( 北京小湯山醫(yī)院) 、胡萍( 陸軍原裝甲兵工程學(xué)院) 、劉松懷( 中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院) 、劉書芳( 廣州體育學(xué)院體育醫(yī)院) 、劉遂心( 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院) 、李玉明( 北京醫(yī)院) 、李玉環(huán)( 北京小湯山醫(yī)院) 、潘鈺( 北京清華長庚醫(yī)院) 、錢菁華( 北京體育大學(xué)) 、秦延京( 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院) 、仇園園( 北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院) 、宋桂芹( 北京電力醫(yī)院) 、宋魯平( 中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院) 、石亞君( 中國人民解放軍總醫(yī)院) 、石巖( 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院) 、宋煒( 北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院) 、譚同才( 浙江省人民醫(yī)院) 、徐暉( 北京大學(xué)第一醫(yī)院) 、徐順霖( 北京大學(xué)第三醫(yī)院) 、謝紅志( 北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院) 、許夢雅( 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院) 、喻鵬銘( 四川大學(xué)華西醫(yī)院) 、趙冬焱( 北京小湯山醫(yī)院) 、左冠超( 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬四川省康復(fù)醫(yī)院) 、張宏( 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院) 、張卉( 北京小湯山醫(yī)院) 、張麗( 中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院) 、張萍( 北京清華長庚醫(yī)院) 、張鵬( 北京裕和中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)醫(yī)院) 、張雪芬( 北京小湯山醫(yī)院) 、張艷明( 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)
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來源：《中國老年保健醫(yī)學(xué)》雜志 2018 年第 16 卷第 3 期
編輯：喬大俠
